Advies van het Economisch en Sociaal Comité over het "Voorstel voor een besluit van het Europees Parlement en de Raad tot vaststelling van een communautair actieprogramma op het gebied van de volksgezondheid (2001-2006)"

(2001/C 116/18)

De Raad heeft op 12 juli 2000 besloten het Economisch en Sociaal Comité overeenkomstig art. 262 van het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap te raadplegen over het voornoemde voorstel.

De afdeling "Werkgelegenheid, sociale zaken, burgerschap" die met de voorbereiding van de desbetreffende werkzaamheden was belast, heeft haar advies op 14 november 2000 goedgekeurd. Rapporteur was de heer Fuchs.

Het Economisch en Sociaal Comité heeft tijdens zijn 377e zitting van 29 en 30 november 2000 (vergadering van 29 november) het volgende advies uitgebracht, dat met 108 stemmen vóór, bij 4 onthoudingen werd goedgekeurd.

1. Inhoud van het voorstel van de Commissie

1.1. De Europese Commissie heeft de Raad, het Europees Parlement, het Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio's een mededeling over de gezondheidsstrategie van de Europese Gemeenschap, alsmede een daarbij aansluitend voorstel voor een besluit van het Europees Parlement en de Raad tot vaststelling van een communautair actieprogramma op het gebied van de volksgezondheid (2001-2006) voorgelegd. De Commissie wil met de voorgestelde strategie een nieuwe stap zetten in de ontwikkeling van een communautair gezondheidsbeleid, om de doeltreffendheid van de maatregelen van de lidstaten op dit gebied te verhogen en haar rol in het gezondheidsbeleid terdege te spelen.

1.2. De nieuwe communautaire strategie op gezondheidsgebied moet tegemoet komen aan de verwachtingen van de Europese burgers en een passend antwoord bieden op de nieuwe uitdagingen die met de hogere levensverwachting, de technische vooruitgang, de toenemende migratie binnen de Unie, alsmede de toekomstige uitbreiding en de in het Verdrag van Amsterdam verankerde nieuwe bepalingen betreffende het volksgezondheidsbeleid gepaard gaan.

1.3. De thans gepresenteerde gezondheidsstrategie sluit rechtstreeks aan bij de hervorming van het communautaire gezondheidsbeleid, die reeds in 1998 met de mededeling van de Commissie over de ontwikkeling van beleid op volksgezondheidsgebied is gelanceerd(1). Volgens de in de mededeling gepresenteerde en in het ontwerpbesluit uiteengezette strategie moeten de volgende twee actiegebieden in het communautaire gezondheidsbeleid centraal worden geplaatst:

1.3.1. Ten eerste moeten de maatregelen van de afzonderlijke lidstaten op gezondheidsgebied via een actieprogramma worden ondersteund. Daarbij moeten de volgende drie prioriteiten voor ogen worden gehouden: verbeteren van informatie en kennis over de gezondheid; snel reageren op gezondheidsbedreigingen; beïnvloeden van gezondheidsdeterminanten.

1.3.2. Overeenkomstig de bepalingen van artikel 152 van het Verdrag van Amsterdam moet voorts het effect van alle communautaire maatregelen op de gezondheid van de burgers worden nagegaan.

1.4. Deze prioritaire doelstellingen zijn aan elkaar gekoppeld via een actiekader waarbinnen de reeds lopende programma's en de voorstellen voor richtsnoeren, richtlijnen en aanbevelingen op elkaar worden afgestemd. Een coherent optreden van de Gemeenschap op gezondheidsgebied moet voorts de doeltreffendheid van de ingezette middelen vergroten.

1.5. De mededeling van de Europese Commissie over de gezondheidsstrategie van de Europese Gemeenschap krijgt middels het voorgelegde ontwerpbesluit de noodzakelijke rechtsgrondslag voor de tenuitvoerlegging van de bovengenoemde strategie; tevens is een kader vastgesteld voor de verdeling van de financiële middelen ten bedrage van in totaal 300 miljoen euro voor de ontwikkeling van actieprogramma's over een looptijd van zes jaar.

1.6. De middelen kunnen zowel voor op initiatief van de Commissie uitgevoerde acties als voor ondersteuning van projecten van derden worden gebruikt. Ze moeten op een soepele manier (uitwisselbaar tussen de verschillende hoofdthema's) kunnen worden gehanteerd.

1.7. Met deze formele voorstellen ter ontwikkeling van een communautair gezondheidsbeleid heeft de Commissie aldus het in de vorige mededeling aangekondigde voornemen waargemaakt.

2. Vroegere standpunten van het Comité ten aanzien van de ontwikkeling van communautair beleid op het gebied van de volksgezondheid

2.1. Het is in dit verband de moeite waard te herinneren aan eerdere adviezen van het Comité(2), omdat deze van invloed geweest zijn op de grote lijnen van het EU-beleid inzake volksgezondheid.

2.2. Het Comité heeft zich het laatst over dit onderwerp uitgesproken in 1998, nl. in zijn advies over de "Mededeling van de Commissie betreffende de ontwikkeling van beleid op volksgezondheidsgebied in de Europese Gemeenschap(3)". Daarbij heeft het erop aangedrongen met de volgende aspecten terdege rekening te houden:

- beperkte middelen: het Comité is altijd van mening geweest dat de financiële middelen die voor elk van de programma's werden uitgetrokken, ontoereikend waren voor de gestelde doeleinden;

- consistentie en complementariteit: het Comité acht het van essentieel belang ervoor te zorgen dat de verschillende communautaire activiteiten en programma's op het gebied van volksgezondheid consistent zijn en elkaar aanvullen, ten einde dubbel werk of overlappingen te voorkomen en een doeltreffende interactie tussen de verschillende programma's te bewerkstelligen. Het Comité is ingenomen met de huidige hervormingen binnen de Commissie, waardoor met name vraagstukken inzake gezondheidsbeleid en consumentenbescherming voortaan aan elkaar worden gekoppeld. De in dit voorstel gepresenteerde aanpak is meer dan eerdere actieprogramma's op een samenhangend optreden gericht en zal, indien deze ook navenant wordt toegepast, een grotere synergie tussen de afzonderlijke communautaire beleidsterreinen tot stand brengen;

- comitologie: het Comité is van mening dat een comité moet worden opgericht waarvan de leden de Commissie moeten bijstaan bij de vaststelling van criteria en procedures voor de selectie en financiering van projecten in het kader van de verschillende programma's, alsmede waar het de evaluatieprocedure betreft. Daarbij moeten de standpunten van de verschillende sociaal-economische belangengroepen die bij het volksgezondheidsbeleid betrokken zijn, door de lidstaten in aanmerking worden genomen. De thans voorgestelde strategie voorziet in de inschakeling van zowel een adviescomité als een burgerforum.

2.3. Met de nieuwe communautaire gezondheidsstrategie wordt ook gehoor gegeven aan het herhaalde pleidooi van het Economisch en Sociaal Comité voor een horizontale aanpak van de gezondheidsbescherming, die op basis van het nieuwe artikel 152 van het Verdrag van Amsterdam ten uitvoer wordt gelegd. Een en ander is erop gericht de reeds gelanceerde maatregelen met het oog op de totstandbrenging van netwerken en waarnemingscentra en de vaststelling van richtsnoeren, richtlijnen en aanbevelingen te coördineren, alsmede tegemoet te komen aan de rechtstreekse verplichting alle communautaire maatregelen op hun effect op de volksgezondheid te toetsen. Daarbij komen nog de nieuwe maatregelen op veterinair en fytosanitair gebied die tot een verbetering van de gezondheidsgerelateerde milieubescherming en de kwaliteit van de levensmiddelen moeten bijdragen.

2.4. In zijn advies van 1998 betreffende de ontwikkeling van beleid op volksgezondheidsgebied heeft het Comité er o.m. op aangedrongen met de volgende aspecten bij de ontwikkeling van een gezondheidsstrategie rekening te houden:

- de speciale problemen van bepaalde leeftijdsgroepen (bijv. jongeren en bejaarden) en van personen in een kwetsbare positie (b.v. migranten en andere kansarme bevolkingsgroepen);

- het verband tussen gezondheidsbeleid en de sociaal-economische dimensie (b.v. werkgelegenheid);

- het horizontale karakter van de volksgezondheid dat boven het sociaal beleid uitstijgt en ook specifieke maatregelen vereist (bijv. milieumaatregelen).

3. Algemene opmerkingen

3.1. De ontwikkeling van een gezondheidsstrategie en de uitwerking van het voorstel daarover zijn volgens het Economisch en Sociaal Comité in het licht van de nakende afloop van de huidige programma's niet alleen zinvol, maar overeenkomstig het geratificeerde Verdrag van Amsterdam ook belangrijk en noodzakelijk. Het Comité is dan ook ingenomen met het voorstel voor een besluit van het Europees Parlement en de Raad tot vaststelling van een communautair actieprogramma op het gebied van volksgezondheid.

3.2. Het uitvoerige overleg dat de Commissie met de communautaire instellingen en organen heeft gevoerd, heeft tot een herziening en verdere uitwerking van het ontwerpbesluit van 1998 geleid. Geheel in de geest van het Verdrag van Amsterdam, staan in de nieuwe strategie de volgende twee doelstellingen centraal: ondersteuning van de maatregelen van de lidstaten op volksgezondheidsgebied en betere afstemming van alle communautaire beleidsterreinen op de behoeften op gezondheidsgebied en de gezondheidsbescherming van de burgers. Aldus wordt tegemoetgekomen aan de in de laatste jaren steeds luider klinkende en legitieme eisen van de Europese burgers ten aanzien van een betere grensoverschrijdende bescherming van de gezondheid in de Europese Unie.

3.3. Het Economisch en Sociaal Comité verheugt zich over de resultaten van de Europese conferentie over de gezondheidsfactoren in de Europese Unie (Evora, 15-16 maart 2000). De Raad verdedigt daarbij o.m. het standpunt dat de toenemende verschillen die op het gebied van de gezondheidstoestand van de bevolking en de prestaties van de gezondheidsstelsels tussen en binnen de lidstaten kunnen worden waargenomen, nieuwe en gecoördineerde initiatieven op nationaal en communautair niveau vereisen. Ook de conclusies en de resultaten van het overleg dat in het kader van de Europese conferentie over geneesmiddelen en volksgezondheid op 11 en 12 april 2000 te Lissabon is gevoerd, sluiten aan bij de nieuwe strategie op volksgezondheidsgebied. Daarbij verzoekt de Raad de Commissie met name alle mogelijkheden tot bevordering van samenwerking en uitwisseling van ervaringen tussen lidstaten te benutten.

3.3.1. Doel van de conferentie van Lissabon was juist een analyse te maken van het nieuwe kader voor het gezondheidsbeleid overeenkomstig art. 152 van het Verdrag van Amsterdam. Het ESC is ermee ingenomen dat in punt 4 van het Commissiedocument ("Totstandbrenging van een geïntegreerde gezondheidsstrategie") wordt gepleit voor ondersteuning van het gehele geneesmiddelenbeleid door het volksgezondheidsprogramma. Dergelijke ondersteuning is ook noodzakelijk om de achterstand weg te werken die in het convergentieproces van de verschillende nationale regelingen is opgelopen, met alle gevolgen van dien voor het vrije verkeer van geneesmiddelen in de EU.

3.3.2. Grotere convergentie van de nationale gezondheidsstelsels is van belang, zowel ter verdediging van de belangen van de patiënten die thans in de verschillende lidstaten geen gelijke toegang tot geneesmiddelen hebben, als om aan de nog resterende onverantwoorde privileges in de sector een einde te maken; dergelijke privileges kunnen immers voor het streven naar een hoger niveau van gezondheidsbescherming doorkruisen doordat O& O-activiteiten die noodzakelijk zijn om de echt innoverende bedrijven in de sector een goed concurrentieniveau te verzekeren, niet van de nodige middelen worden voorzien.

3.4. In het gepresenteerde ontwerpbesluit wordt rekening gehouden met de reeds in het ESC-advies van 1998 verlangde intensivering van het Gemeenschapsbeleid op volksgezondheidsgebied. In de bij het ontwerpbesluit gevoegde mededeling motiveert de Commissie haar initiatief met het argument dat de gezondheidsstelsels van de lidstaten met een uitdaging worden geconfronteerd dat de voorgestelde maatregelen invloed op de volksgezondheid in de hele Unie uitoefenen. Zij stelt ook vast dat de gezondheidsstelsels van de lidstaten steeds meer de last te dragen krijgen van de toenemende levensverwachting van de burgers, de snelle en nieuwe ontwikkelingen in medische wetenschap en techniek, de toenemende migratie, en besmettelijke ziekten die voor het eerst of na lange tijd opnieuw de kop opsteken.

3.5. Ook de hoger gespannen verwachtingen van de bevolking ten aanzien van een kwalitatief hoogstaande en voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg vormen een lastenverzwaring voor de lidstaten. De Commissie is dan ook van mening dat gemeenschappelijke en grensoverschrijdende problemen het best op communautair niveau kunnen worden opgelost. Met inachtneming van de bevoegdheden van de lidstaten bedeelt zij zichzelf daarbij een coördinerende en ondersteunende rol toe. De nieuwe communautaire strategie voor het volksgezondheidsbeleid is niet langer uitsluitend op de behandeling van bepaalde specifieke kwesties gericht, zoals tot dusver met de communautaire maatregelen op gezondheidsgebied meestal het geval was, en leidt naar een geïntegreerde aanpak van de Europese volksgezondheid.

3.6. Bij de uitstippeling van de nieuwe communautaire strategie op gezondheidsgebied is overgegaan van een aan thema's en programma's gebonden volksgezondheidsbeleid naar een aanpak die vooral op methodologie is gericht. De keerzijde van deze aanpak is wel dat bepaalde nog steeds niet opgeloste problemen nu minder aandacht krijgen. Bij de behandeling van specifieke problemen als bijv. hart- en bloedvatstoornissen, kanker, dementie, drugsverslaving of besmettelijke ziekten, worden de inspanningen althans meer op een vergelijking van systemen en minder op concrete maatregelen toegespitst.

3.7. Deze koersverandering is enerzijds begrijpelijk aangezien ze past in het streven naar samenhang en doeltreffendheid, maar brengt anderzijds ook aanzienlijke onzekerheden mee, daar de nieuwe methoden die met name voor de actiegebieden "gezondheidsinformatiesystemen" en "beïnvloeden van gezondheidsdeterminanten" worden gehanteerd, deels nog een experimenteel karakter hebben (bijv. Health Technology Assessment, methoden voor kosten-batenanalyses, richtlijnen en sturing van de gezondheidszorg, benchmarking) en er nog geen ervaring is opgedaan met toepassingen ervan op grote schaal.

3.8. De traditionele gezondheidsrapportage die in de lidstaten reeds op uiteenlopende wijze wordt gehanteerd, is recent opnieuw in de belangstelling komen te staan naar aanleiding van het voorbeeld van IJsland, waar men niet alleen een elektronische databank met individuele gezondheidsgegevens en genetische informatie wil opzetten, maar ook commercieel exploiteren. Het is dan ook zaak op dit gebied richtlijnen voor een ethisch en wetenschappelijk verantwoord gebruik van individuele gezondheidsgegevens uit te werken, om de burgers in de lidstaten doeltreffend te beschermen.

3.9. Hoewel begrip kan worden opgebracht voor een meer economische benadering van de gezondheidszorg, moet er toch ook op worden gewezen dat dergelijke methoden de ontwikkeling van de geneeskunde en met name de ontwikkeling van de medische technologie in het verleden niet noodzakelijk hebben vooruitgeholpen. Ondoordachte toepassing ervan op grote schaal kan een negatief effect hebben op zowel de ontwikkeling van nieuwe behandelingsmogelijkheden als de ontwikkeling van de medisch-technologische en farmaceutische industrie.

3.10. Om het actieprogramma aanvaardbaarder te maken, vindt het Economisch en Sociaal Comité het raadzaam de bevoegde officiële instanties in de lidstaten en de autonome instanties aan te zetten tot internationale samenwerking en benchmarking op vrijwillige basis. Het uitsluitend tegenover elkaar plaatsen van cijfers om prestaties te vergelijken of misschien zelfs tot een kwalitatieve indeling te komen, kan voor de deelnemers alleen maar demotiverend werken. De Commissie zou duidelijk kunnen maken dat door deelneming aan het actieprogramma de verschillende sectoren binnen de gezondheidszorg gemakkelijker kennis kunnen nemen van verantwoorde inzichten en goede praktijkvoorbeelden, alsmede meer profijt kunnen halen uit de steeds toenemende kennis op medisch gebied.

3.11. De in het actieprogramma opgenomen maatregelen om de verschillende facetten van het beleid op volksgezondheidsgebied te bundelen, zijn dringend noodzakelijk. De verschillende netwerken, regelingen, maatregelen in verband met specifieke thema's zoals overdraagbare ziekten, verslavingspreventie, roken en bestrijding van het tabaksgebruik, organen en stoffen van menselijke oorsprong, bloed en bloedderivaten, moeten aan elkaar worden gekoppeld en op de gemeenschappelijke doelstellingen op volksgezondheidsgebied worden afgestemd.

3.12. Ook de nieuwe doelstellingen op veterinair en fytosanitair gebied sluiten hier naadloos bij aan. Tevens moet het reeds eerder geformuleerde voorstel tot oprichting van een verantwoordelijke instantie voor de veiligheid van levensmiddelen worden toegejuicht. Deze instantie zou tot taak hebben wetenschappelijke adviezen uit te brengen, vroegtijdige waarschuwingssystemen te beheren, de consument te informeren en netwerken met nationale centra en wetenschappelijke instellingen tot stand te brengen. Vooral plantenbescherming mag niet alleen uit het oogpunt van een veilige voedselproductie worden bekeken, maar moet ook als onderdeel van een gezondheidsgerelateerde milieustrategie worden beschouwd en als zodanig in praktijk worden gebracht. Voorts is het zinvol een link te leggen tussen de gezondheidsstrategie en andere actieterreinen van de Gemeenschap, zoals de programma's op het gebied van telecommunicatie en informatica, en statistiek. Een en ander zal bijdragen tot een betere bescherming van de gezondheid van de burgers en de coördinatie van de sociale-zekerheidsstelsels ondersteunen.

3.13. In tegenstelling tot de reeds uitvoerig besproken delen van het actieprogramma en de andere gezondheidsgerelateerde beleidsterreinen die onder het actiekader komen te vallen en op een samenhangende wijze zijn geregeld, zijn de overige communautaire actiegebieden tot dusver zelden onder de loep genomen of geëvalueerd en hebben de nodige gevolgen voor de gezondheid van de burgers maar zelden aandacht gekregen. In de mededeling van de Commissie wordt weliswaar betoogd dat vanaf 2001 in nieuwe wetsvoorstellen moet worden aangegeven op welke wijze met de gezondheidseisen rekening is gehouden. In het ontwerpbesluit is daarvoor evenwel geen formele procedure vastgelegd.

3.14. Voorts denkt de Commissie klaarblijkelijk het bij het onderzoek naar de vraag hoe met de gezondheidseisen in alle communautaire beleidslijnen rekening wordt gehouden, zonder externe evaluatie of advisering en zonder extra medewerkers te kunnen stellen. Gezien de omvang van deze taak die immers op alle communautaire beleidsterreinen betrekking heeft, vindt het Economisch en Sociaal Comité dit een eerder onrealistisch standpunt.

3.15. Het Comité stemt in met de uitbreiding van het programma tot eventuele kandidaat-lidstaten en zelfs geassocieerde of andere derde landen. De methoden die in het kader van de drie prioriteiten op de actiegebieden worden gebruikt (met name benchmarking), kunnen er evenwel toe leiden dat individuele (kandidaat-)lidstaten of geassocieerde landen eerder de indruk krijgen te worden gestigmatiseerd dan te worden gesteund. Daarom moet bij de uitwerking van de programma's de verwezenlijking van gezondheidsdoelstellingen strikt voorop staan en bij de voorbereiding van materialen een strikt wetenschappelijke en zakelijke benadering geboden zijn.

3.16. Het is niet duidelijk of voorrang verleend wordt aan de bescherming van de gezondheid dan wel aan de toepassing van marktprincipes. Het antwoord op deze vraag is juist van cruciaal belang voor de verdere politieke ontwikkeling van nationale stelsels voor sociale bescherming en voor gezondheidszorg, en de Commissie zou hierover dan ook een open debat moeten voeren. Als gezondheidsaangelegenheden alleen op basis van rendabiliteitscriteria worden benaderd en als maatregelen op het gebied van sociale bescherming steeds marktconform moeten zijn, kan dit binnen afzienbare tijd ook het einde betekenen van de sociale bescherming en de humanitaire dimensie van de gezondheidszorg en de sociale systemen. Een gedifferentieerde evaluatie van de wisselwerking tussen markt en sociale stelsels in de Europese Unie en een duidelijk pleidooi van de Commissie ter verdediging van de gezondheids- en sociale stelsels tegenover de markt, zou het vertrouwen van de burgers alleen maar versterken. Deze problematiek is vooral in de geneesmiddelensector aan de orde. De ziekenfondsen, die volgens het solidariteitsbeginsel werken, maken zich zorgen over deze kwestie en voelen zich er sterk bij betrokken. Het ESC ijvert in dit verband voor een aanpak die zonder meer op het behalen van een hoog niveau van gezondheidsbescherming is gericht.

4. Bijzondere opmerkingen

4.1. Doel en algemene doelstellingen (artikel 2)

De in het ontwerpbesluit van het Europees Parlement gepresenteerde strategie moet a) kennis en informatie op gezondheidsgebied verbeteren, b) een snelle en gecoördineerde reactie op gezondheidsbedreigingen mogelijk maken, en c) gezondheidsrisico's preventief indammen of wegnemen. Het Economisch en Sociaal Comité betreurt dat geen gevolg is gegeven aan zijn voorstel om een vierde doelstelling in het programma op te nemen, namelijk de integratie van de eisen inzake bescherming van de gezondheid in de overige communautaire beleidsmaatregelen.

4.2. Communautaire acties (artikel 3 en de bijlage met specifieke doelstellingen en acties)

4.2.1. Verbeteren van de informatie en kennis op gezondheidsgebied

4.2.1.1. Opzetten en in werking stellen van een systeem voor gezondheidsrapportage

4.2.1.1.1. Wil men informatie over de toestand van de volksgezondheid in de lidstaten en de Gemeenschap in het algemeen beschikbaar stellen, dan moeten er in eerste instantie vergelijkbare gegevens voorhanden zijn, wat tot dusver niet echt het geval is. Hoewel door verschillende organisaties, zoals de OESO en de WHO, vergelijkende studies worden verricht, ontbreekt bij de verzameling van de gegevens en de interpretatie ervan meestal toch de nodige uniformiteit.

4.2.1.1.2. Voorts zijn de bij de analyse van de gezondheidszorg gehanteerde gegevens vaak slechts ramingen en moet daaraan dan ook een foutenmarge gekoppeld worden, wat vergelijkingen over het algemeen moeilijk of zelfs totaal onmogelijk maakt. De ramingen kunnen bovendien op zeer verschillende methoden gebaseerd zijn en de parameters die in de verschillende landen gebruikt worden, zijn ook zelden identiek. Een gemeenschappelijke Europese aanpak is dan ook noodzakelijk en kan in aanzienlijke mate tot een verbetering van de kwaliteit van de gegevens en met name de vergelijkbaarheid ervan bijdragen. Daartoe moet duidelijk worden aangegeven wat met de gezondheidsrapportage wordt beoogd, zodat voor de ontwikkeling van de gezondheidsbescherming de nodige gegevens kunnen worden verzameld. Wanneer de rapportering uitgebreid wordt, moeten ook reeds bestaande classificaties en statistieken worden meegenomen.

4.2.1.1.3. Om bij het verzamelen van gegevens over de gezondheidstoestand het vertrouwen van de Europese burgers niet te schaden, moet de Commissie ervoor zorgen dat er in het kader van dit programma geen identificeerbare persoonsgebonden gegevens bij overheidsinstanties of instanties waartoe overheidsdiensten toegang hebben, opgeslagen worden. Anders bestaat het gevaar dat de overheid hiervan misbruik zou kunnen maken of rechtstreeks zou willen ingrijpen en het zou dan ook zeer de vraag zijn of gezondheidswerkers nog bereid zijn mee te werken. Een en ander kan in ieder geval niet als argument tegen de voorgestelde methodologische aanpak worden gebruikt daar het onderzoek ook perfect met niet-identificeerbare, geaggregeerde en anonieme gegevens kan worden verricht.

4.2.1.1.4. Het zal een moeilijke opgave zijn, niet alleen om over de te hanteren indicatoren de nodige consensus te bereiken, maar ook om vervolgens de resultaten van de gezondheidsrapportage tussen over het algemeen sterk nationaal gekleurde gezondheidsstelsels te vergelijken. De aldus verkregen informatie moet zowel het brede publiek, gezondheidswerkers en andere belangengroepen via vaktijdschriften en registers, als de nationale, regionale en gemeentelijke gezondheidsautoriteiten ter beschikking worden gesteld. Afgezien van het feit dat dit programma zeer ambitieus en in de wereld enig in zijn soort is, is het nog zeer de vraag wat het concrete nut ervan zal zijn.

4.2.1.1.5. Het programma voorziet weliswaar zelf in maatregelen voor toezicht op het verrichten van onderzoek en de concrete tenuitvoerlegging van de programma's, maar de vraag naar het reële effect ervan op de gezondheidszorg zal slechts aan de hand van de in dat onderzoek vast te leggen indicatoren beantwoord kunnen worden.

4.2.1.1.6. Een dergelijk vergelijkingssysteem dat vooral op indicatoren berust, kan er gemakkelijk toe leiden dat de activiteiten in de lidstaten worden toegespitst op die gebieden in de gezondheidszorg die aan de hand van indicatoren kunnen worden geëvalueerd, terwijl buiten de metingen vallende gebieden verwaarloosd zullen worden ("window dressing"). Neveneffecten, bijv. een slechtere verzorging op andere gebieden (waarvoor geen indicatoren voorhanden zijn) of een remmende werking op de ontwikkeling van de medische technologie, die op lange termijn ook negatieve gevolgen zal hebben, kunnen met de bovengenoemde methode niet gemeten worden. Er moeten dan ook nieuwe eisen worden geformuleerd aan een ruim opgezette kwaliteitsbewaking.

4.2.1.2. Ontwikkeling en toepassing van mechanismen voor analyse, advisering en rapportage, informatie en raadpleging

4.2.1.2.1. Het Economisch en Sociaal Comité pleit er reeds geruime tijd voor dat de Commissie door een onafhankelijk adviescomité wordt bijgestaan. De Commissie is in dit verband van plan een Europees gezondheidsforum met adviesfunctie op te richten. Representatieve organisaties van patiënten, gezondheidswerkers en andere betrokkenen zullen zo hun bijdrage kunnen leveren tot het volksgezondheidsbeleid en de vaststelling van prioriteiten. Het forum moet over uiteenlopende onderwerpen kunnen worden geraadpleegd en van gedachten kunnen wisselen.

4.2.1.2.2. De Commissie zal dit jaar nog overleg plegen over de precieze werkwijze, organisatie en samenstelling van het forum.

4.2.1.2.3. De Commissie zal moeten uitleggen hoe zij een dergelijk forum tot een echt element van beleidsvorming wil maken, dat enerzijds niet indruist tegen democratische principes en anderzijds er ook niet van verdacht kan worden alleen maar een goedkoop instrument voor "policy entrepreneuring" te zijn. Het ESC betreurt dat de Commissie zich op dit punt niet duidelijker uitspreekt.

4.2.1.2.4. Tegen de achtergrond van het door de Commissie geplande witboek over "European Governance" verheugt het Economisch en Sociaal Comité zich erover dat de Commissie in haar commentaar op het advies het standpunt heeft ingenomen dat het forum geen formele status mag krijgen. Het kan niet de bedoeling zijn de autoriteit, representativiteit en legitimiteit van het Economisch en Sociaal Comité of van het Comité van de Regio's ter discussie te stellen. Het ESC is bereid de Commissie via een formele raadplegingsprocedure advies te verlenen over de samenstelling en organisatie van het forum. Het Comité verwijst in dit verband ook naar het standpunt van het Comité van de Regio's(4) en naar diens advies van 3 april 2000 over de "Rol van de lokale en regionale overheden in de hervorming van de gezondheidszorg in Europa"(5).

4.2.2. Snel reageren op gezondheidsbedreigingen

4.2.2.1. Vergroten van het vermogen overdraagbare ziekten te bestrijden - Vergroten van het vermogen andere gezondheidsbedreigingen aan te pakken

4.2.2.1.1. Uit de aanpak van met name voedselvergiftiging en -verontreiniging is de laatste jaren gebleken dat de coördinatie van nationale alarmsystemen op communautair niveau tot dusver niet optimaal functioneert. Er moet dan ook dringend worden voorzien in mechanismen om op ernstige gezondheidsbedreigingen te reageren, alsmede in vroegtijdige waarschuwingssystemen.

4.2.2.1.2. Voorts moet de link worden gelegd met andere beleidsterreinen waarvoor specifieke regelingen gelden, zoals de verzekering van de veiligheid en de kwaliteit van bloed, organen en stoffen van menselijke oorsprong en de versterking van de surveillance en beheersing van overdraagbare ziekten. Zoals de Commissie in haar mededeling voorstelt, moet ook aandacht worden besteed aan de problematiek van gezondheidsbedreigingen ten gevolge van drugsmisbruik en fysische agentia, alsmede aan de preventie van ongevallen en letsels. Gezondheidswerkers spelen in dit verband een bijzondere rol: zij moeten beter in staat zijn in te spelen op gezondheidseisen en het hoofd te bieden aan gezondheidsbedreigingen die voortvloeien uit mobiliteit en met name grensoverschrijdend goederenverkeer. De bevoegde nationale instanties moeten ervoor zorgen dat bij de opleiding en bijscholing van gezondheidswerkers hiermee rekening wordt gehouden.

4.2.2.1.3. Het is nog zeer de vraag of de oprichting van een gemeenschappelijke onderzoeksgroep voor epidemiologische surveillance wel een goede zaak is. Een dergelijk groep zou immers noch alle mogelijke epidemieën kunnen bestrijken, noch het recht hebben in te grijpen; bovendien zou het ook niet voltijds kunnen worden ingeschakeld. Het is daarom zinvoller via de totstandbrenging van netwerken van deskundige instanties in mechanismen voor snelle raadpleging en bijstand te voorzien. Een en ander heeft bovendien het voordeel dat ook de "normale" geneeskundige verzorging bij de aldus ontstane samenwerking baat zou kunnen hebben.

4.2.2.1.4. Het Comité onderstreept nogmaals de noodzaak de strategie op volksgezondheidsgebied te koppelen aan de reeds lopende maatregelen en acties (netwerk voor surveillance en beheersing van overdraagbare ziekten, Europees waarnemingscentrum voor drugs en drugverslaving, roken en de bestrijding van het tabaksgebruik, organen en stoffen van menselijke oorsprong, bloed en bloedderivaten, maatregelen op veterinair en fytosanitair gebied).

4.2.3. Beïnvloeden van gezondheidsdeterminanten

4.2.3.1. Uitwerken van strategieën en maatregelen ter beïnvloeding van leefstijlgebonden gezondheidsdeterminanten

4.2.3.1.1. Het derde actiegebied betreft de inachtneming van factoren die aan de gezondheidstoestand ten grondslag liggen. Daarbij wordt met name gedacht aan positieve en negatieve factoren op het gebied van leefstijl, zoals lichaamsbeweging en goede voeding, maar ook stress, roken, overmatig alcoholgebruik en drugsgebruik (met inbegrip van doping in de sport), alsmede andere belangrijke sociaal-economische factoren.

4.2.3.1.2. In het door de Commissie in de mededeling geformuleerde voorstel om de acties vooral op jongeren toe te spitsen, wordt ervan uitgegaan dat een gezondheidsbevorderende leefstijl vooral tijdens de kinder- en jeugdjaren wordt aangeleerd. Men mag evenwel niet vergeten dat ook volwassenen zich anders kunnen gaan gedragen en hun leefgewoonten kunnen aanpassen. Gezondheidsbevordering is een zaak van alle burgers. Media en gezondheidswerkers vervullen daarbij een belangrijke taak. Beide moeten voortdurend op hun rol bij de bevordering van de gezondheid en de preventie van ziekten worden voorbereid.

4.2.3.2. Uitwerken van strategieën en maatregelen ter beïnvloeding van sociaal-economische gezondheidsdeterminanten

4.2.3.2.1. Dit thema sluit aan bij de reeds eerder door het ESC geformuleerde eis(6) rekening te houden met de speciale problemen van bepaalde leeftijdsgroepen (bijv. jongeren en bejaarden) en van personen in een kwetsbare positie (bijv. migranten en andere kansarme bevolkingsgroepen). In de thans voorgestelde strategie gaat het in dit verband echter meer om systematische waarneming en registratie dan om de ontwikkeling van specifieke programma's ter ontwikkeling en bevordering van de gezondheidszorg op dit gebied.

4.2.3.2.2. Hetzelfde geldt ook voor de in het voorstel bepleite koppeling van het gezondheidsbeleid aan de sociaal-economische dimensie, bijvoorbeeld de werkgelegenheid. Ook hier schiet het voorgestelde programma te kort, daar het de problemen van het gezondheidsbeleid en het verband met sociaal-economische factoren weliswaar vaststelt en illustreert, maar deze wisselwerking klaarblijkelijk niet wil beïnvloeden.

4.2.3.2.3. Er wordt steeds meer aangedrongen op onderlinge aanpassing van de gezondheidsstelsels ingevolge de toenemende mobiliteit van de EU-burgers als werknemers en toeristen, alsmede de volledige openstelling van de grenzen voor vrij verkeer van goederen, diensten en kapitaal. Het ESC heeft zich hierover uitgesproken in zijn advies van 27 januari 2000 over het "Voorstel voor een verordening (EG) van de Raad betreffende de coördinatie van de sociale-zekerheidsstelsels(7)".

4.2.3.2.4. Wat de grensoverschrijdende dimensie van medische prestaties betreft (zie ook het arrest van het Europees Hof van Justitie Kohll/Decker)(8) moet de Gemeenschap in regelingen voorzien die de rechten van de burgers veiligstellen, met name tegenover ziekteverzekeringen en andere financieringsorganen zoals bijv. (nationale) gezondheidsautoriteiten. Tevens moeten maatregelen worden genomen voor grensoverschrijdende kwaliteitsbewaking (met inbegrip van kwaliteit van toegang) en voor grensoverschrijdende zorgverstrekking en betaling ervan.

4.2.3.2.5. De Gemeenschap zal bij de burgers veel vertrouwen kunnen winnen als zij de burgers enerzijds het recht op geneeskundige verzorging in het buitenland kan garanderen (die door de verzekeraar in het thuisland wordt vergoed), en anderzijds ook kan verhinderen dat burgers om economische redenen gedwongen worden zich in een ander land te laten behandelen. In het licht van de gewijzigde omstandigheden is het dringend zaak de gezondheidsstelsels beter op elkaar af te stemmen zonder ze volledig te harmoniseren. Het Comité zou graag zien dat de Commissie deze reeds ingezette ontwikkeling duidelijker aan de orde stelt.

4.2.3.3. Uitwerken van strategieën en maatregelen ter beïnvloeding van milieugerelateerde gezondheidsdeterminanten

Het Comité heeft reeds eerder aangedrongen op aandacht voor horizontale aspecten van de volksgezondheid(9). Hoe de samenwerking tussen de lidstaten en de werkzaamheden van de Commissie concreet moeten worden aangepast om aan deze eis tegemoet te komen, wordt in dit voorstel niet uiteengezet.

4.2.4. Tenuitvoerlegging van de maatregelen

De Commissie stelt voor te werken met zowel dienstverleningscontracten (volledige financiering) als subsidies.

De Commissie vindt het terecht belangrijk dat het volksgezondheidsprogramma effectief en doeltreffend ten uitvoer wordt gelegd. Daartoe zal zij een onafhankelijke externe instantie een tussentijdse en een eindevaluatie van het programma aan de hand van indicatoren en het werkprogramma laten verrichten. Aldus zal de Commissie het effect en de doeltreffendheid van de ingezette middelen kunnen beoordelen en zo nodig het beheer van het programma kunnen bijstellen. Over de beoordeling aan de hand van indicatoren zijn hierboven reeds enkele kritische opmerkingen geformuleerd.

4.3. Gezamenlijke acties (artikel 4)

Het Comité verheugt zich erover dat de maatregelen van het programma "in het kader van het streven naar een hoog niveau van gezondheidsbescherming bij de bepaling en uitvoering van elk beleid en elk optreden van de Gemeenschap" als gezamenlijke acties met aanverwante communautaire programma's en acties kunnen worden uitgevoerd. Daarbij tekent het evenwel aan dat dit de bepalingen van art. 152 van het EG-Verdrag onverlet laat, namelijk dat "bij de bepaling en de uitvoering van elk beleid en elk optreden van de Gemeenschap een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid wordt verzekerd".

4.4. Samenhang en complementariteit (artikel 6)

Het ESC gaat ervan uit dat het in art. 8, lid 1, genoemde comité ook die voorstellen onder de loep zal nemen die weliswaar voor de doelstellingen en acties van het programma relevant zijn, maar niet rechtstreeks op de volksgezondheid betrekking hebben.

4.5. Financiering (artikel 7)

Het financiële kader wordt voor de looptijd van 6 jaar op 300 miljoen euro vastgesteld. Dat komt overeen met een jaarlijkse verhoging van gemiddeld 50 miljoen euro. Het Comité is ingenomen met de verhoging van de financiële middelen. In tegenstelling tot vorige programma's waarvan het budget star vastlag, maakt dit actiekader het mogelijk de middelen over de actiegebieden naar gelang van de actuele behoeften te herverdelen. Om op alle communautaire beleidsterreinen een hoog niveau van gezondheidsbescherming te garanderen, moeten volgens het ESC extra financiële middelen worden uitgetrokken. De Commissie gaat er klaarblijkelijk ook van uit dat een en ander zonder terzake gekwalificeerd personeel kan worden verwezenlijkt; gezien de complexiteit van een en ander, lijkt dit een onmogelijke opgave.

4.6. Deelname van de EVA/EER-landen, de geassocieerde landen van Midden- en Oost-Europa, Cyprus, Malta en Turkije (artikel 9)

Wat de openstelling van het programma voor derde landen, met name kandidaat-lidstaten, betreft, blijft de tekst vaag en in het financieel memorandum zijn hierover evenmin specifieke gegevens terug te vinden.

4.7. Internationale samenwerking (artikel 10)

Samenwerking met internationale organisaties als bijv. de OESO of de Wereldgezondheidsorganisatie is een goede zaak en moet worden versterkt. Dit is ook wenselijk om dubbel werk en de daarmee gepaard gaande verspilling van middelen te voorkomen.

5. Samenvatting

5.1. Hoewel het Comité over het algemeen met het voorstel ingenomen is, plaatst het toch de volgende kanttekeningen bij het Commissiedocument:

5.2. Uit de mededeling over de communautaire gezondheidsstrategie blijkt dat de Commissie haar aanpak heeft veranderd en haar beleid niet langer toespitst op specifieke thema's maar wel op een overkoepelende samenhangende strategie met twee hoofddoelstellingen: enerzijds ondersteuning van nationale initiatieven op gezondheidsgebied, anderzijds betere coördinatie van andere communautaire maatregelen en onderzoek van het effect ervan op de gezondheid van de burgers.

5.3. De nieuwe gezondheidsstrategie van de Europese Gemeenschap berust in hoge mate op een vergelijking van gezondheidsgerelateerde gegevens. Het is zaak dergelijk vergelijkend onderzoek met name via vrijwillige samenwerking van de bevoegde instanties in de lidstaten en de regio's te bevorderen, om aldus de ontwikkeling van de gezondheidssystemen te stimuleren. Demotivatie door de invoering van een "ranking-system" moet worden voorkomen.

5.4. Het Comité kan zich dus vinden in het streven van de Commissie om vergelijkbare gegevens over de gezondheidszorg te ontwikkelen. Dit kan ertoe bijdragen dat de systemen voor gezondheidszorg naar elkaar toegroeien.

Het Comité hoopt dat de inachtneming van de zorgbehoeften van groot nut zal zijn voor de gezondheidsplanning in de lidstaten.

5.5. Het Comité betreurt dat de Commissie haar aanpak van de gezondheidsproblematiek en de integratie van de gezondheidseisen in de overige communautaire beleidsmaatregelen niet verankert via een vierde doelstelling in het actieprogramma en dat zij daartoe evenmin in formele voorstellen of middelen voorziet.

5.6. De Commissie zou graag een Europees gezondheidsforum met adviesfunctie oprichten. Het is evenwel niet duidelijk welk gewicht dit adviesorgaan moet hebben en hoe het moet worden samengesteld. Het Comité stelt dan ook voor om, in plaats daarvan, de autonome besturen en de sociale partners voldoende inspraak te geven bij de uitstippeling van het programma, evenals de mogelijkheid om eraan mee te werken.

5.7. Als voortaan alle communautaire maatregelen op hun effect op de volksgezondheid worden getoetst, dan moet de Commissie met haar "Voorstel voor een besluit van het Europees Parlement en de Raad tot vaststelling van een communautair actieprogramma op het gebied van de volksgezondheid (2001-2006)" alvast het goede voorbeeld geven.

Brussel, 29 november 2000.

De voorzitter

van het Economisch en Sociaal Comité

G. Frerichs

(1) Zie de Mededeling van de Europese Commissie aan de Raad, het Europees Parlement, het Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio's betreffende de ontwikkeling van beleid op volksgezondheidsgebied in de Europese Gemeenschap (COM(1998) 230 def.

(2) Cf. ESC-adviezen over: De mededeling betreffende het actiekader op het gebied van de volksgezondheid - PB C 388 van 31.12.1994; "Vaststelling van een actieplan voor kankerbestrijding" - PB C 393 van 31.12.1994; "Mededeling inzake gezondheidsbevordering, -voorlichting, -opvoeding en -opleiding volgens het actiekader voor de volksgezondheid" - PB C 102 van 24.4.1995; "Communautair actieprogramma inzake de preventie van drugsverslaving" - PB C 110 van 2.5.1995; "Communautair actieprogramma i.v.m. preventie van Aids en bepaalde andere besmettelijke ziekten" - PB C 133 van 31.5.1995; "Actieprogramma voor gezondheidsmonitoring" - PB C 174 van 17.6.1996; "De diverse gevolgen van de BSE-crisis in de EU" (initiatiefadvies) - PB C 295 van 7.10.1996; "Netwerk voor epidemiologische surveillance en bestrijding van besmettelijke ziekten" - PB C 30 van 30.1.1997; "Mededeling van de Commissie aan de Raad en het Europees Parlement betreffende de huidige en voorgestelde rol van de Gemeenschap bij de bestrijding van het tabaksgebruik" - PB C 296 van 29.9.1997; "Programma inzake de voorkoming van letsel" - PB C 19 van 21.1.1998; "Actieprogramma inzake zeldzame ziekten" - PB C 19 van 21.1.1998; "Actieprogramma inzake met milieuverontreiniging samenhangende ziekten" - PB C 19 van 21.1.1998; "Gezondheid van de consument en voedselveiligheid" - PB C 19 van 21.1.1998; "Voorstel voor een Verordening (EG) van het Europees Parlement en de Raad inzake weesgeneesmiddelen" - PB C 101 van 12.4.1999; "Asbest" - PB C 138 van 18.5.1999; "Voorstel voor een richtlijn van de Raad betreffende de bescherming van werknemers tegen de risico's van blootstelling aan carcinogene agentia op het werk (zesde bijzondere richtlijn in de zin van artikel 16, lid 1, van Richtlijn 89/391/EEG)" - PB C 368 van 20.12.1999; "Voorstel voor een richtlijn van het Europees Parlement en de Raad tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik (gecodificeerde versie)" - PB C 368 van 20.12.1999; "Voorstel voor een richtlijn van het Europees Parlement en de Raad betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de productie, de presentatie en de verkoop van tabaksproducten (algehele omwerking)" - PB C 140 van 18.5.2000.

(3) Zie het ESC-advies over de 'Mededeling van de Commissie aan de Raad, aan het Europees Parlement, aan het Economisch en Sociaal Comité en aan het Comité van de Regio's betreffende de ontwikkeling van beleid op volksgezondheidsgebied in de Europese Gemeenschap' - PB C 407 van 28.12.1998.

(4) Zie het advies van het Comité van de Regio's over de mededeling betreffende de gezondheidsstrategie van de Europese Gemeenschap - Voorstel voor een communautair actieprogramma op het gebied van de volksgezondheid (2001-2006) (COM(2000) 285 def.)

(5) Zie het advies van het Comité van de Regio's van 13 april 2000 over de "Rol van de lokale en regionale overheden in de hervorming van de gezondheidszorg in Europa" - CDR 416/99 fin.

(6) Zie het ESC-advies over de "Mededeling van de Commissie aan de Raad, aan het Europees Parlement, aan het Economisch en Sociaal Comité en aan het Comité van de Regio's betreffende de ontwikkeling van beleid op volksgezondheidsgebied in de Europese Gemeenschap" - PB C 407 van 28.12.1998.

(7) Zie het advies van het Economisch en Sociaal Comité over het 'Voorstel voor een verordening (EG) van de Raad betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels' - PB C 75 van 15.3.2000.

(8) Zie het arrest van het Europese Hof van Justitie nr. C-120/95 (28.4.1998) waarin voor recht verklaard wordt dat de artt. 30 en 36 van het EG-Verdrag zich verzetten tegen een nationale regeling op grond waarvan een sociale-zekerheidsorgaan van een lidstaat een verzekerde de forfaitaire kostenvergoeding voor een bril met corrigerende glazen, die bij een opticien in een andere lidstaat is gekocht, weigert omdat voorafgaande toestemming is vereist voor de aankoop van medische producten in het buitenland (vrij verkeer van goederen). Het arrest van het Europees Hof van Justitie nr. C-158/96 (28.4.1998) luidt in dezelfde zin: de artt. 59 en 60 EG-Verdrag verzetten zich tegen een nationale regeling die de vergoeding van de kosten van tandheelkundige hulp door een in een andere lidstaat gevestigde orthodontist volgens het tarief van de lidstaat van verzekering afhankelijk stelt van de toestemming van het sociale-zekerheidsorgaan van de verzekerde (vrij verkeer van diensten).

(9) Zie het ESC-advies over de "Mededeling van de Commissie aan de Raad, aan het Europees Parlement, aan het Economisch en Sociaal Comité en aan het Comité van de Regio's betreffende de ontwikkeling van beleid op volksgezondheidsgebied in de Europese Gemeenschap" - PB C 407 van 28.12.1998.