Conclusie van advocaat-generaal D. Spielmann van 15 mei 2025

Gegevens

Instantie: Hof van Justitie EU

Datum uitspraak: 15 mei 2025

Conclusie van advocaat-generaal

D. SPIELMANN

van 15 mei 2025⁽¹⁾

Zaak C‑489/23

AF

tegen

Guvernul României,

Ministerul Sănătății,

Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș

[verzoek van de Înaltă Curte de Casație și Justiție (hoogste rechterlijke instantie, Roemenië) om een prejudiciële beslissing]

"„Prejudiciële verwijzing - Sociale zekerheid - Grensoverschrijdende gezondheidszorg - Vrij verrichten van diensten - Artikel 56 VWEU - Richtlijn 2011/24/EU - Artikel 7, lid 7 - Vergoeding van de kosten van de verzekerde persoon - Terugbetaling - Vereiste van een medische beoordeling door uitsluitend een gezondheidswerker die onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat van aansluiting van de verzekerde persoon valt en de daaropvolgende verwijzing voor een ziekenhuisopname”"

Inleiding

1. De prejudiciële vraag waarop deze conclusie zich, overeenkomstig het verzoek van het Hof, toespitst, betreft de uitlegging van artikel 56 VWEU en artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24/EU⁽²⁾. Het Hof dient zich voor het eerst uit te spreken over de vraag of deze bepaling van de richtlijn een lidstaat van aansluiting toestaat de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende intramurale zorg afhankelijk te stellen van een medisch onderzoek door een gezondheidswerker die onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van deze staat valt en van de daaropvolgende verwijzing voor een ziekenhuisopname.

2. Het verzoek om een prejudiciële beslissing is ingediend door de Înaltă Curte de Casație și Justiție (hoogste rechterlijke instantie, Roemenië) in een geding tussen een Roemeense ingezetene, AF, enerzijds en de Guvernu României (Roemeense regering), de Ministeru Sănătății (ministerie van Volksgezondheid, Roemenië) en de Casă Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș (provinciaal ziekenfonds Mureș, Roemenië) (hierna: „CJAS”), anderzijds betreffende de weigering van laatstgenoemd orgaan om de kosten te vergoeden van de ziekenhuisbehandeling die AF in Duitsland heeft ondergaan.

Toepasselijke bepalingen

Unierecht

Verordening nr. 1408/71

3. Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op loontrekkende en hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de geconsolideerde versie van 7 juli 2008⁽³⁾, bepaalde in artikel 22 („Verblijf buiten het grondgebied van de bevoegde Staat – Terugkeer of overbrenging van de woonplaats naar het grondgebied van een andere lidstaat tijdens ziekte of moederschap – Noodzaak om zich voor behandeling naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven”) het volgende:

„1.
De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en:
[…]

die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan,
heeft recht op:

verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de […] verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde staat;

[…]

2.
[…]
De op grond van lid 1, onder c), vereiste toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.”

Verordening nr. 883/2004

4. Bij verordening (EG) nr. 883/2004⁽⁴⁾ werd verordening nr. 1408/71 met ingang van 1 mei 2010 ingetrokken en gewijzigd.

5. Artikel 20 van deze verordening, met als opschrift „Reizen met het oogmerk verstrekkingen te ontvangen buiten de woonstaat (of lidstaat van de woonplaats)”, bepaalt in de leden 1 en 2:

„1.
Tenzij in deze verordening anders bepaald, moet een verzekerde die naar een andere lidstaat reist met het oogmerk gedurende zijn verblijf verstrekkingen te ontvangen, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan vragen.
2.
Een verzekerde die van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om zich naar een andere lidstaat te begeven met het oogmerk om daar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, heeft recht op verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de verblijfplaats, volgens de door dit orgaan toegepaste wetgeving, alsof hij krachtens die wetgeving verzekerd was. De toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar de betrokkene woont, voorziet, en die behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, in laatstbedoelde lidstaat niet kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is.”

Verordening nr. 987/2009

6. Artikel 26, lid 4, van verordening (EG) nr. 987/2009⁽⁵⁾ bepaalt dat het bevoegde orgaan tijdens de procedure voor het verlenen van de toestemming steeds de mogelijkheid behoudt de verzekerde door een door het orgaan gekozen gezondheidswerker in de lidstaat van de woon‑ of verblijfplaats te laten onderzoeken.

Richtlijn 2011/24

7. Ingevolge artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 kan de lidstaat van aansluiting ten aanzien van de verzekerde die om terugbetaling verzoekt van grensoverschrijdende gezondheidszorg, inclusief door middel van telegeneeskunde ontvangen gezondheidszorg, de voorwaarden, de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten, ongeacht of die op lokaal, nationaal of regionaal niveau zijn vastgesteld, toepassen die hij zou toepassen indien de zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend. Daaronder kan begrepen zijn de beoordeling door een gezondheidswerker of een gezondheidszorgbeheerder die diensten verleent voor het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting, bijvoorbeeld de huisarts of de eerstelijnsarts bij wie de patiënt geregistreerd is, indien dit noodzakelijk is om vast te stellen of een bepaalde patiënt recht heeft op gezondheidszorg. De uit hoofde van dit lid opgelegde voorwaarden, behandelingscriteria en reglementaire en administratieve formaliteiten mogen echter niet discriminerend zijn of een belemmering vormen voor het vrije verkeer van patiënten, diensten of goederen, tenzij dit objectief gerechtvaardigd is door eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zo veel mogelijk te voorkomen.

8. Artikel 8 van deze richtlijn luidt:

„1.
De lidstaat van aansluiting kan voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg overeenkomstig dit artikel en artikel 9. Het systeem van voorafgaande toestemming, met inbegrip van criteria en de toepassing daarvan alsook individuele besluiten waarbij voorafgaande toestemming wordt geweigerd, wordt beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken, en mag geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten vormen.
[…]
3.
Bij verzoeken om voorafgaande toestemming van een verzekerde om grensoverschrijdende gezondheidszorg te verkrijgen, gaat de lidstaat van aansluiting na of is voldaan aan de voorwaarden van verordening [nr. 883/2004]. Is dit inderdaad het geval, wordt de voorafgaande toestemming overeenkomstig die verordening verleend, tenzij de patiënt anderszins verzoekt.
[…]
5.
Onverminderd lid 6, onder a), b) en c), mag de lidstaat van aansluiting voorafgaande toestemming niet weigeren als de patiënt overeenkomstig artikel 7 recht op de betrokken zorg heeft en als deze zorg op zijn grondgebied niet kan worden verleend binnen een termijn die medisch verantwoord is, op basis van een objectief medisch oordeel over de gezondheidstoestand van de patiënt, de voorgeschiedenis en het te verwachten verloop van zijn ziekte, de mate van pijn en/of de aard van zijn handicap op het tijdstip waarop het verzoek om toestemming is ingediend of opnieuw is ingediend.
[…]”

Roemeens recht

9. De Norme Metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (uitvoeringsbepalingen inzake grensoverschrijdende medische hulp) (hierna: „uitvoeringsbepalingen”) zijn als bijlage gevoegd bij Hotărâreă Guvernului nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (besluit nr. 304/2014 van de regering houdende goedkeuring van de uitvoeringsbepalingen inzake grensoverschrijdende medische hulp) van 16 april 2014 (hierna: „besluit nr. 304/2014 van de regering”)⁽⁶⁾, waarbij deze zijn goedgekeurd.

10. Artikel 3, lid 1, onder b), i), van deze uitvoeringsbepalingen, dat is opgenomen in hoofdstuk II („Wijze van vergoeding van prijzen/tarieven die representatief zijn voor de waarde van grensoverschrijdende gezondheidszorg, inclusief de hoogte ervan”), luidt als volgt:

„1.
Op schriftelijk verzoek van de verzekerde, een lid van zijn gezin [ouder, echtgeno(o)t(e), zoon/dochter] of een door hem gemachtigde, en vergezeld van bewijsstukken, vergoedt het ziekenfonds de kosten van grensoverschrijdende medische hulp die op het grondgebied van een lidstaat van de [Unie] is verleend en door hem is betaald, tegen de in artikel 4 bepaalde tarieven, indien:
[…]

aan de volgende behandelingscriteria is voldaan:

in een andere lidstaat van de Europese Unie zijn medische diensten in een ziekenhuis verstrekt na een medisch onderzoek door een gezondheidswerker die medische diensten verleent binnen het zorgverzekeringsstelsel in Roemenië en een daaropvolgende verwijzing voor een ziekenhuisopname, met uitzondering van de situaties waarnaar wordt verwezen in artikel 1, criterium nr. 2, en situaties die vallen onder de criteria voor opname zonder verzoek om opname waarin de Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (raamovereenkomst betreffende de voorwaarden voor de verstrekking van medische zorg in het kader van het stelsel van sociale ziektekostenverzekering) voorziet.”

11. Ingevolge artikel 3, lid 2, van de uitvoeringsbepalingen „wordt met ‚bewijsstukken’ elk medisch document bedoeld, met inbegrip van verwijzingen voor opname, het medisch voorschrift voor de uitgifte van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen, het medisch attest met vermelding van de aanbeveling voor behandeling met specifieke geneesmiddelen uit de nationale gezondheidsprogramma’s voor curatieve doeleinden die worden verstrekt in gesloten apotheken onder het Roemeense zorgverzekeringssysteem – in kopie – waaruit blijkt dat de verzekerde medische diensten, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen heeft ontvangen, gedateerd en ondertekend door de gezondheidswerker die het heeft afgegeven […]”.

Feiten, hoofdgeding, prejudiciële vragen en procedure bij het Hof

12. Op 8 maart 2018 is bij AF, een Roemeense staatsburger, adenocarcinoom van de prostaat vastgesteld in de kliniek voor urologie en andrologie Endoplus te Cluj-Napoca (Roemenië).

13. Vanwege de voordelen voor de gezondheid van de patiënt en zijn latere herstel bestond de aanbevolen behandeling in een prostatectomie met behulp van een chirurgische robot. AF werd meegedeeld dat het staatsziekenhuis van Cluj-Napoca beschikte over een dergelijke robot maar dat deze thans niet in bedrijf was en dat hij dezelfde operatie kon laten uitvoeren in een onder het particuliere gezondheidsstelsel vallende kliniek voor een bedrag van ongeveer 13 000 EUR.

14. In deze omstandigheden heeft AF besloten de behandeling tegen dezelfde kosten door een chirurgische robot te laten doen in een in deze aandoening gespecialiseerde kliniek in Duitsland.

15. Begin april 2018 heeft AF bij de CJAS verzocht om afgifte van een E 112-formulier – een specifiek formulier dat overeenkomstig verordening nr. 1408/71, welke verordening is vervangen door verordening nr. 883/2004, vereist is voor een behandeling in een andere lidstaat – teneinde toestemming te verkrijgen om voor behandeling naar het grondgebied van deze lidstaat te reizen. Dat verzoek is afgewezen.

16. Parallel aan deze procedure is AF, na correspondentie met de kliniek in Duitsland, de mogelijkheid geboden om deze operatie op 9 mei 2018 te ondergaan omdat een andere patiënt zijn reservering voor die datum had geannuleerd. Als AF hier niet op in was gegaan, had hij na ontvangst van de goedkeuring van de CJAS nog eens ongeveer acht weken moeten wachten op een operatiedatum. Om de datum van 9 mei 2018 voor de ingreep te reserveren, heeft AF derhalve op 24 april 2018 een betaling gedaan.

17. Na deze betaling heeft AF besloten om de aanvraag per aangetekende post met ontvangstbevestiging naar de CJAS op te sturen. Hem werd geantwoord dat zijn aanvraag niet was opgesteld op het standaardaanvraagformulier en niet alle door de nationale wetgeving voorgeschreven documenten omvatte.

18. De chirurgische ingreep, waarvoor een „verwijzing voor opname” van 8 tot 14 mei 2018 was gegeven, vond uiteindelijk plaats op 9 mei 2018.

19. Na de operatie heeft AF de CJAS bij zijn terugkeer in Roemenië verzocht om het bedrag van 13 069 EUR, overeenkomend met de kosten van de gezondheidszorg die hij in Duitsland had ontvangen, op grond van verordening nr. 1408/71, vervangen door verordening nr. 883/2004, en het arrest van 5 oktober 2010, Elchinov⁽⁷⁾, terug te betalen. De CJAS heeft deze betaling geweigerd met het argument dat het E 112-formulier vóór het vertrek van de begunstigde moest zijn afgegeven en dat AF de procedure van de bijlage bij besluit nr. 304/2014 van de regering had moeten volgen om terugbetaling te verkrijgen.

20. AF heeft geantwoord dat hij deze procedure ook gevolgd heeft, maar tevergeefs, en hij heeft aangevoerd dat hij geen kostenvergoeding heeft gekregen omdat hij geen verwijzing voor een ziekenhuisopname had overgelegd van een gezondheidswerker die medische diensten verstrekt in het kader van het zorgverzekeringstelsel in Roemenië, een voorwaarde die wordt gesteld in artikel 3, lid 1, onder b), i), van de uitvoeringsbepalingen.

21. Door middel van een andere aanvraag heeft AF de CJAS verzocht om vergoeding van de kosten van de grensoverschrijdende gezondheidszorg en een kopie ingediend van bepaalde documenten die overeenkomstig de uitvoeringsbepalingen waren opgevraagd. Deze aanvraag is afgewezen omdat er geen bewijs was dat AF een medisch onderzoek door een gezondheidswerker binnen het zorgverzekeringsstelsel in Roemenië had ondergaan met een daaropvolgende verwijzing voor een ziekenhuisopname.

22. AF heeft beroep ingesteld bij de Curte de Apel Târgu Mureș (rechter in eerste aanleg Târgu Mureș, Roemenië) tot gedeeltelijke nietigverklaring van onder meer artikel 3, lid 1, onder b), i), van de uitvoeringsbepalingen en tot vergoeding van de kosten van de medische behandeling die hem in Duitsland is verstrekt. In het bijzonder heeft hij aangevoerd dat de bepalingen van Roemeens recht inzake de voorwaarden voor vergoeding van medische prestaties en de methode voor de berekening van de vergoeding van de kosten van gezondheidszorg een onjuiste omzetting van richtlijn 2011/24 vormen, en dat hij recht had op vergoeding van de volledige kosten van de in Duitsland uitgevoerde behandeling, althans tot het niveau van de vergoedingen die door Roemenië via het zorgverzekeringsstelsel voor de betrokken verrichting zouden zijn betaald bij voorafgaande toestemming.

23. Bij civiel vonnis van 30 december 2019 van de Curte de Apel Târgu Mureș is het door AF ingestelde beroep ongegrond verklaard.

24. Vervolgens heeft AF tegen dit vonnis hoger beroep ingesteld bij de verwijzende rechter, de Înaltă Curte de Casație și Justiție.

25. Deze rechter heeft twijfels over de verenigbaarheid met het Unierecht van de bepalingen van Roemeens recht die de vergoeding van grensoverschrijdende medische verstrekkingen afhankelijk stellen van een medisch onderzoek door een gezondheidswerker die onder het openbare gezondheidsstelsel van de staat van aansluiting valt, met uitsluiting van een gezondheidswerker die behoort tot het particuliere gezondheidsstelsel van die staat, en van een verwijzing voor een ziekenhuisopname door een dergelijke gezondheidswerker, terwijl de betrokken medische prestatie in een andere lidstaat wordt verstrekt.

26. Deze rechter twijfelt ook of de nationale regel die de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende medische diensten aanzienlijk beperkt ten opzichte van de kosten die de verzekerde daadwerkelijk heeft gedragen in de lidstaat die deze medische diensten heeft verstrekt, in overeenstemming is met het Unierecht.

27. In deze omstandigheden heeft de Înaltă Curte de Casație și Justiție de behandeling van de zaak geschorst en het Hof verzocht om een prejudiciële beslissing over de volgende vragen:

Moeten de artikelen 49 en 56 VWEU en artikel 7, lid 7, van [richtlijn 2011/24] aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een regeling die de vergoeding van de kosten van een in de woonstaat verplicht verzekerde persoon automatisch afhankelijk stelt van een medische beoordeling door een gezondheidswerker die medische diensten verleent binnen het zorgverzekeringsstelsel van die staat en van de daaropvolgende afgifte van een verwijzing voor opname door die gezondheidswerker, zonder dat gelijkwaardige medische geschriften van particuliere zorginstellingen mogen worden overgelegd, ook wanneer de verzekerde is opgenomen en de medische dienst is verricht in een andere lidstaat dan die waar de verzekerde woont?

Moeten de artikelen 49 en 56 VWEU, artikel 22, lid 1, onder c), van verordening nr. 1408/71, de beginselen van vrij verkeer van patiënten en diensten en de beginselen van doeltreffendheid en evenredigheid aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling die, ingeval geen voorafgaande toestemming is verkregen, het bedrag van de te vergoeden prestaties vaststelt op het niveau van de kosten die de woonstaat zou hebben gemaakt indien de zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend, door middel van een berekeningsformule die het bedrag van die vergoeding aanzienlijk beperkt ten opzichte van de kosten die de verzekerde daadwerkelijk heeft gemaakt in de lidstaat die de zorg heeft verleend?”

28. De Europese Commissie en de Poolse regering hebben schriftelijke opmerkingen ingediend.

Analyse

Opmerkingen vooraf

29. Ik breng in herinnering dat de bevoegdheden op het gebied van de gezondheidszorg in zekere mate door elkaar heen lopen, wat heeft geleid tot een spanningsveld tussen de bevoegdheid van de lidstaten met betrekking tot de inrichting van hun gezondheidszorg⁽⁸⁾ enerzijds en de fundamentele vrijheden anderzijds.

30. Volgens vaste rechtspraak valt tegen vergoeding verstrekte medische zorg binnen de werkingssfeer van de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, ook wanneer het gaat om verzorging in een ziekenhuis. Het vrij verrichten van diensten omvat mede de vrijheid van de ontvanger van de dienst, met name degene die een medische behandeling moet ondergaan, om zich met het oog daarop naar een andere lidstaat te begeven.⁽⁹⁾

31. Uit de rechtspraak van het Hof volgt ook dat het Unierecht de bevoegdheid van de lidstaten om hun socialezekerheidsstelsels in te richten, onverlet laat. Het staat elke lidstaat vrij om de voorwaarden vast te stellen waaronder een persoon zich kan of moet aansluiten bij een stelsel van sociale zekerheid en waaronder recht bestaat op verstrekkingen en uitkeringen. Niettemin behoren de lidstaten bij de uitoefening van deze bevoegdheid het Unierecht te eerbiedigen⁽¹⁰⁾ inzonderheid de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten.⁽¹¹⁾

32. Het Hof heeft herhaaldelijk verklaard dat artikel 56 VWEU zich verzet tegen de toepassing van een nationale regeling die ertoe leidt dat het verrichten van diensten tussen lidstaten moeilijker wordt dan het verrichten van diensten binnen één enkele lidstaat⁽¹²⁾ en dat nationale maatregelen die het gebruik van de vrijheid van dienstverrichting verbieden, belemmeren of minder aantrekkelijk maken, als beperkingen op die vrijheid moeten worden beschouwd.⁽¹³⁾

33. Wat betreft richtlijn 2011/24 volgt uit overweging 4 ervan dat de lidstaten ondanks de mogelijkheden voor patiënten om grensoverschrijdende gezondheidszorg te ontvangen in het kader van deze richtlijn, verantwoordelijk blijven voor het verlenen van veilige, hoogwaardige, efficiënte en kwantitatief voldoende gezondheidszorg aan de burgers op hun grondgebied.

34. Voorts volgt uit de overwegingen 7 en 8 van richtlijn 2011/24 dat deze richtlijn met betrekking tot bepaalde aspecten van gezondheidszorg die wordt verstrekt in een andere lidstaat dan die waar de ontvanger van de zorg woonachtig is, zoals in het bijzonder de terugbetaling van de kosten, de vrijheid van elke lidstaat eerbiedigt om te beslissen welke soort gezondheidszorg hij passend acht en deze vrijheid onverlet laat, en tevens een algemenere en ook een doeltreffendere toepassing van de door het Hof per geval ontwikkelde beginselen beoogt te bereiken.

35. Richtlijn 2011/24 is ingevolge artikel 2, onder m), ervan van toepassing onverminderd de bepalingen van de verordeningen nr. 883/2004 en nr. 987/2009.

36. Zo bevat hoofdstuk III van richtlijn 2011/24, dat de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg regelt, artikel 7 („Algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten”), waarin in lid 1 het beginsel is neergelegd dat onverminderd verordening nr. 883/2004 en behoudens de artikelen 8 en 9 van die richtlijn, de lidstaat van aansluiting waarborgt dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft.

37. Artikel 7, lid 4, eerste alinea, van richtlijn 2011/24 bepaalt dat de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg door de lidstaat van aansluiting worden terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting ten laste zou zijn genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend. Het bedrag van de terugbetaling is echter niet hoger dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg.

38. Tevens volgt uit artikel 7, lid 7, van deze richtlijn kort gezegd dat de lidstaat van aansluiting ten aanzien van de verzekerde die om terugbetaling verzoekt van grensoverschrijdende gezondheidszorg de voorwaarden, de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten, ongeacht of die op lokaal, nationaal of regionaal niveau zijn vastgesteld, kan toepassen die hij zou toepassen indien de zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend, daaronder begrepen een beoordeling door een gezondheidswerker, mits deze de voorwaarden, de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten niet discriminerend zijn of een belemmering vormen voor het vrije verkeer van patiënten, diensten of goederen, tenzij dit objectief gerechtvaardigd is door eisen inzake planning.

39. Tot slot volgt uit artikel 7, lid 8, van richtlijn 2011/24 dat de lidstaat van aansluiting de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg, onverminderd de in artikel 8 van deze richtlijn bedoelde gevallen, niet afhankelijk stelt van voorafgaande toestemming.⁽¹⁴⁾

40. Wil een situatie als die in het hoofdgeding binnen de werkingssfeer van richtlijn 2011/24 vallen dan moet de betrokken gezondheidszorg dus deel uitmaken van de prestaties waarop de verzekerde in de lidstaat van aansluiting recht heeft. In casu blijkt uit de aan het Hof overgelegde elementen, en met name uit de antwoorden van de verwijzende rechter op de vragen van het Hof, dat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde medische handeling deel uitmaakt van de prestaties waarop een verzekerde op het Roemeense grondgebied recht heeft.

41. Ik voeg hier nog aan toe dat ik mij afvraag hoe het kan dat hoewel de eerste prejudiciële vraag, die het voorwerp is van deze toegespitste conclusie, betrekking heeft op richtlijn 2011/24, de tweede betrekking heeft op verordening nr. 1408/71, die is vervangen door verordening nr. 883/2004, en het Hof hiermee geraadpleegd wordt over de beperkingen van het bedrag van de prestaties die kunnen worden vergoed. Het Hof heeft reeds gewezen op „het bestaan van een systeemverschil tussen het bij verordening nr. 883/2004 ingevoerde vergoedingssysteem en dat van richtlijn 2011/24”⁽¹⁵⁾.

42. Dienaangaande zij, voor alle duidelijkheid, eraan herinnerd dat overeenkomstig de overwegingen 30 en 31 van richtlijn 2011/24 het bij de verordeningen van de Unie betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels ingevoerde stelsel en het bij deze richtlijn ingevoerde stelsel voor de patiënten coherent dienen te zijn; ofwel is deze richtlijn van toepassing ofwel zijn de Unieverordeningen betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels van toepassing. Wanneer aan de voorwaarden wordt voldaan, mogen de gunstiger rechten die door de Unieverordeningen betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels worden gewaarborgd, de patiënt niet worden onthouden. Wanneer derhalve aan een patiënt een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet binnen een medisch verantwoorde termijn kan worden gegeven en deze patiënt toestemming vraagt om die behandeling in een andere lidstaat te ondergaan, moet deze toestemming, onder de in de Unieverordeningen gestelde voorwaarden, altijd worden verleend wanneer een dergelijke behandeling deel uitmaakt van de voordelen waarin de wetgeving van de lidstaat waar de patiënt zijn woonplaats heeft, voorziet. Indien een patiënt echter in plaats daarvan uitdrukkelijk een behandeling vraagt op grond van richtlijn 2011/24, moeten de terugbetalingsvoordelen worden beperkt tot die welke van toepassing zijn volgens deze richtlijn. Wanneer de patiënt op grond van zowel deze richtlijn als verordening nr. 883/2004 recht heeft op grensoverschrijdende gezondheidszorg en de toepassing van deze laatste verordening gunstiger is voor de patiënt, moet zijn aandacht hierop worden gevestigd door de lidstaat van aansluiting.

Eerste vraag

43. De prejudiciële vraag die het voorwerp is van deze toegespitste conclusie, betreft het door de betrokken nationale regeling opgelegde vergoedingscriterium dat in wezen de vergoeding van in een andere lidstaat verleende ziekenhuisdiensten afhankelijk stelt van een dubbele voorwaarde, namelijk dat die diensten volgen op een medisch onderzoek dat bij uitsluiting door een onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat van aansluiting vallende gezondheidswerker moet zijn verricht en niet in het kader van een particulier stelsel, alsook dat de daaropvolgende verwijzing voor een ziekenhuisopname door een dergelijke gezondheidswerker van de lidstaat van aansluiting moet zijn gedaan, terwijl de ziekenhuisdienst in een andere lidstaat wordt verstrekt.

44. Ik acht het nuttig erop te wijzen dat hoewel uit het dossier blijkt dat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde medische handeling behoort tot de prestaties waarvoor Roemenië, voor de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg, voorafgaande toestemming vereist die vóór het vertrek van de verzekerde door het bevoegde orgaan moet worden verleend, het stelsel van voorafgaande toestemming niet het voorwerp is van deze prejudiciële vraag.

45. In het kader van de onderhavige zaak geef ik het Hof in overweging om de prejudiciële vraag aldus te herformuleren dat het Hof hiermee nagaat of artikel 56 VWEU⁽¹⁶⁾ en artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 in die zin moeten worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een regeling die de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg die de in de lidstaat van aansluiting verzekerde heeft gemaakt⁽¹⁷⁾, automatisch afhankelijk stelt van een medisch onderzoek door een gezondheidswerker die medische diensten verleent binnen het openbare zorgverzekeringsstelsel van die staat en van de daaropvolgende verwijzing door die gezondheidswerker voor een ziekenhuisopname, zonder de mogelijkheid van overlegging van gelijkwaardige documenten⁽¹⁸⁾ van een gezondheidswerker die niet onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van die staat valt.

46. Om een nuttig antwoord op deze vraag te kunnen geven, zal ik eerst uiteenzetten wat volgens mij moet worden verstaan onder de „beoordeling door een gezondheidswerker of een gezondheidszorgbeheerder die diensten verleent voor het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting” in de zin van artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24, en waarom ik van mening ben dat een lidstaat zich op die bepaling kan beroepen om een medische beoordeling te verlangen van een gezondheidswerker die onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van de betrokken lidstaat valt, met uitsluiting van een gezondheidswerker die niet onder dat stelsel valt. Meer in het bijzonder moet dan worden gekeken naar de dubbele voorwaarde die de betrokken nationale regeling stelt, namelijk dat de grensoverschrijdende ziekenhuisverrichtingen volgen op een medisch onderzoek door een onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel vallende gezondheidswerker en de daaropvolgende verwijzing door deze gezondheidswerker voor een ziekenhuisopname. Vervolgens rijst dan ook de vraag of dit vergoedingscriterium geen belemmering van het vrije verkeer van patiënten of diensten vormt en, zo ja, of het objectief gerechtvaardigd is in verhouding tot het nagestreefde doel.

Beoordeling door een gezondheidswerker of een gezondheidszorgbeheerder die diensten verleent voor het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting in de zin van artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24

47. Volgens vaste rechtspraak van het Hof moet bij de uitlegging van een bepaling van Unierecht niet enkel rekening worden gehouden met haar bewoordingen, maar ook met haar context en met de doelstellingen die worden nagestreefd met de regeling waarvan zij deel uitmaakt.⁽¹⁹⁾

48. Ingevolge artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 kan een lidstaat van aansluiting de beoordeling voorschrijven door een gezondheidswerker of een gezondheidszorgbeheerder die diensten verleent voor het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting, bijvoorbeeld de huisarts of de eerstelijnsarts bij wie de patiënt geregistreerd is, indien dit noodzakelijk is om vast te stellen of een bepaalde patiënt recht heeft op gezondheidszorg.

49. De Franse taalversie van deze bepaling verwijst uitdrukkelijk naar het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting waarvoor de gezondheidswerker of de gezondheidszorgbeheerder diensten verricht. Hetzelfde geldt voor de andere taalversies, waar de formulering even nauwkeurig is.⁽²⁰⁾

50. Vanuit contextueel oogpunt merk ik op dat overweging 37 van richtlijn 2011/24, waarin staat te lezen dat de lidstaten algemene voorwaarden, behandelingscriteria en wettelijke en administratieve formaliteiten inzake ontvangst van gezondheidszorg en terugbetaling van kosten van gezondheidszorg kunnen blijven toepassen jegens patiënten die gezondheidszorg in een andere lidstaat verlangen, bij wijze van voorbeeld uitdrukkelijk melding maakt van het vereiste dat de patiënten een huisarts raadplegen alvorens een specialist te consulteren of intramurale zorg te ontvangen.

51. Artikel 1, lid 4, van richtlijn 2011/24 bepaalt voorts dat in deze richtlijn niets een lidstaat ertoe verplicht de kosten van door op zijn grondgebied gevestigde zorgaanbieders terug te betalen indien die aanbieders niet aangesloten zijn bij het „socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van die lidstaat”.

52. Voorts lijkt, wat de doelstellingen van richtlijn 2011/24 betreft, het voorstel voor richtlijn 2011/24 van het Europees Parlement en de Raad betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, de lidstaten veel ruimte te laten om de in deze richtlijn vastgelegde algemene beginselen overeenkomstig hun nationale, regionale of lokale omstandigheden toe te passen, en onder andere niet het recht van lidstaten aan te tasten om bepaalde voorwaarden aan prestaties te verbinden, bijvoorbeeld te verlangen dat patiënten voor een specialistische behandeling door een huisarts worden doorverwezen.⁽²¹⁾

53. Tevens blijkt uit verschillende persberichten van de Raad van de Europese Unie dat tijdens de besprekingen over ontwerprichtlijn 2011/24 de meningen verschilden over de vraag of de werkingssfeer van de richtlijn beperkt moest blijven tot zorgaanbieders die contractueel verbonden zijn met het openbare zorgverzekeringsstelsel of anderszins door het openbare stelsel zijn erkend, dan wel of het ook moest worden uitgebreid tot particuliere zorgaanbieders die niet aldus zijn erkend.⁽²²⁾

54. Overeengekomen is dat de lidstaten bepalingen kunnen vaststellen om ervoor te zorgen dat patiënten die grensoverschrijdende gezondheidszorg ontvangen, dezelfde rechten genieten als wanneer zij deze zorg onder vergelijkbare omstandigheden in de lidstaat van aansluiting zouden hebben ontvangen. De lidstaten kunnen de uitgaande patiëntenstromen beheren door voor bepaalde gezondheidsdiensten voorafgaande toestemming te verlangen (dat wil zeggen diensten waarvoor de patiënt in het ziekenhuis moet overnachten, waarvoor zeer gespecialiseerde en dure medische voorzieningen nodig zijn of die aanleiding geven tot bezorgdheid over de kwaliteit of veiligheid van de zorg) of door het poortwachtersbeginsel (gatekeeping) toe te passen, bijvoorbeeld via de huisarts.⁽²³⁾

55. Tijdens de besprekingen over de vaststelling van richtlijn 2011/24 heeft de Commissie ook het standpunt ingenomen dat de uitsluiting van bepaalde openbare of particuliere aanbieders op grond van objectieve, concrete en legitieme kwaliteits‑ en veiligheidsoverwegingen verenigbaar is met het Unierecht, voor zover dit geen afbreuk doet aan de richtlijn betreffende beroepskwalificaties.⁽²⁴⁾

56. Richtlijn 2011/24 heeft dus weliswaar bepaalde beginselen die van toepassing zijn op de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg geharmoniseerd, maar niet het socialezekerheidsrecht en de socialezekerheidsstelsels van elk van de lidstaten. Op de tweeledige structuur van een wettelijk socialezekerheidsstelsel of nationaal gezondheidszorgstelsel dat een onderscheid maakt tussen openbare en particuliere geneeskunde, valt in het licht van de rechtspraak van het Hof niets aan te merken, mits zij niet discriminerend is en geen objectief ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten, diensten of goederen vormt.

57. Ik vind het echter belangrijk om erop te wijzen dat richtlijn 2011/24 uiteindelijk bedoeld is om de burgers van de Unie in staat te stellen om in alle lidstaten voor zowel particuliere of gecontracteerde gezondheidszorg als openbare gezondheidszorg⁽²⁵⁾ in aanmerking te komen en dat de werkingssfeer van deze richtlijn op zich niet beperkt is tot zorgaanbieders die contractueel verbonden zijn aan het openbare zorgverzekeringsstelsel of anderszins erkend zijn door het openbare stelsel.⁽²⁶⁾ Welke gezondheidszorg gedekt is en wat de voorwaarden voor toegang tot vergoeding zijn, zal in de praktijk echter waarschijnlijk van lidstaat tot lidstaat verschillen, aangezien de vrijheid van dienstverrichting geen principieel recht geeft op een bepaalde inrichting van het nationale gezondheidsstelsel.⁽²⁷⁾

58. Ik ben derhalve van mening dat onder „wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel” in de zin van artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 moet worden verstaan het door elke staat ingestelde en georganiseerde openbare zorgverzekeringsstelsel. Aangezien de lidstaten verschillende nationale stelsels hebben ingericht, is het hun verantwoordelijkheid om te bepalen welke gezondheidswerkers onder hun gezondheidsstelsel vallen, met dien verstande dat sommige stelsels ook particuliere gecontracteerde zorgverleners omvatten.

59. Artikel 7, lid 7 van richtlijn 2011/24 staat de lidstaten dus toe een poortwachtersstelsel (gatekeeping) te handhaven waarbij, in voorkomend geval, een gezondheidswerker die diensten verleent voor het openbare zorgverzekeringsstelsel bepaalt of een patiënt recht heeft op bepaalde gezondheidszorg.

60. Bijgevolg ben ik van mening dat uit de bewoordingen van artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 en uit de context en de doelstellingen van deze richtlijn volgt dat de lidstaten van hun verzekerden die in aanmerking wensen te komen voor vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg, mogen verlangen dat zij zich onderwerpen aan een beoordeling door een gezondheidswerker die onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat van aansluiting valt, en vergoeding mogen weigeren wanneer een dergelijke beoordeling wordt verricht door een gezondheidswerker die niet hieronder valt.

61. Aan deze slotsom wordt niet afgedaan door de verwijzing van de verwijzende rechter naar het arrest van het Hof van 6 oktober 2021, Casa Națională de Asigurări de Sănătate en Casa de Asigurări de Sănătate Constanța⁽²⁸⁾. Het is inderdaad juist dat het Hof in de context van het stelsel van voorafgaande toestemming overeenkomstig artikel 20 van verordening nr. 883/2004, gelezen in samenhang met artikel 26, lid 4, van verordening nr. 987/2009, heeft geoordeeld dat een nationale regeling die vereist dat een verzoek om toestemming voor een behandeling buiten de woonstaat vergezeld gaat van een medisch rapport waarin de diagnose en de toe te dienen behandeling worden vastgesteld, dat is afgegeven door een tot het nationale openbare zorgverzekeringsstelsel behorende arts, een voorwaarde stelt die verder gaat dan die van artikel 20 van verordening nr. 883/2004.⁽²⁹⁾

62. In tegenstelling tot de bewoordingen van artikel 26, lid 4, van verordening nr. 987/2009, dat voorziet in de mogelijkheid van het bevoegde orgaan om tijdens de procedure voor het verlenen van de toestemming de verzekerde door een door het orgaan gekozen arts in de lidstaat van de woon‑ of verblijfplaats te laten onderzoeken, bepaalt artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 evenwel uitdrukkelijk dat het hierbij kan gaan om een gezondheidswerker of een gezondheidszorgbeheerder die diensten verleent voor het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting.

Dubbele voorwaarde van een beoordeling door een gezondheidswerker die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt en de daaropvolgende verwijzing voor een ziekenhuisopname

63. Artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 bevat geen uitputtende lijst van voorwaarden, behandelingscriteria en wettelijke en administratieve formaliteiten die de lidstaat van aansluiting kan opleggen aan verzekerden die in aanmerking willen komen voor vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg. Enkel de beoordeling door een gezondheidswerker of een gezondheidszorgbeheerder die diensten verleent voor het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting, bijvoorbeeld de huisarts of de eerstelijnsarts bij wie de patiënt geregistreerd is, wordt als voorbeeld genoemd. Uit deze bepaling volgt echter dat deze voorwaarden, behandelingscriteria en wettelijke en administratieve formele eisen dezelfde moeten zijn als die welke gelden voor gezondheidszorg die op het grondgebied van de lidstaat van aansluiting wordt verleend, en niet discriminerend mogen zijn noch een belemmering mogen vormen voor het vrije verkeer van patiënten, diensten of goederen, tenzij dit objectief gerechtvaardigd is.

64. Dienaangaande blijkt uit het dossier dat het in artikel 3, lid 1, onder b), van de uitvoeringsbepalingen neergelegde vergoedingscriterium, volgens hetwelk de vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg afhankelijk is van een medische beoordeling door een gezondheidswerker die valt onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waar de verzekerde woont en de daaropvolgende verwijzing door die gezondheidswerker voor een ziekenhuisopname, ook geldt voor op het Roemeense grondgebied verstrekte medische zorg. Hieruit volgt dat het vergoedingscriterium van artikel 3, lid 1, onder b), van de uitvoeringsbepalingen zowel van toepassing is op grensoverschrijdende zorg als op medische zorg die op Roemeens grondgebied wordt verstrekt.

65. Het is evenwel de vraag of dit vergoedingscriterium een belemmering vormt voor het vrije verkeer van patiënten en diensten.

66. Volgens vaste rechtspraak wordt het vrije verkeer van diensten belemmerd door een nationale regeling wanneer deze regeling, ook al belet zij personen die aangesloten zijn bij het openbare zorgverzekeringsstelsel op zich niet om zich tot een in een andere lidstaat gevestigde medische dienstverrichter te wenden, een afschrikkende werking heeft voor grensoverschrijdend gebruik van prestaties op het gebied van de gezondheidszorg.⁽³⁰⁾ Deze nationale regeling heeft dus tot gevolg dat het verrichten van diensten tussen lidstaten moeilijker wordt dan het verrichten van diensten binnen een lidstaat, in de zin van de in punt 32 van deze conclusie aangehaalde rechtspraak.

67. Het Hof heeft, in het kader van het systeem van voorafgaande toestemming dat door de lidstaten is ingevoerd op basis van verordening nr. 883/2004 of verordening nr. 1408/71, verklaard dat het enkele vereiste dat de kosten van medische verzorging die in een andere lidstaat wordt verstrekt, pas na voorafgaande toestemming door het bevoegde orgaan volgens de in de lidstaat van dat orgaan geldende regeling worden vergoed, zowel voor patiënten als voor dienstverrichters een beperking vormt van de in artikel 56 VWEU verankerde vrijheid van dienstverrichting, aangezien een dergelijk vereiste deze patiënten ontmoedigt of zelfs belet om zich voor de verzorging in kwestie te wenden tot medische zorgverleners die in een andere lidstaat zijn gevestigd dan die waar zij wonen.⁽³¹⁾

68. Hoewel deze rechtspraak betrekking heeft op de juiste uitlegging van verordening nr. 883/2004 of verordening nr. 1408/71, is zij mutatis mutandis relevant voor de onderhavige zaak.⁽³²⁾ Bijgevolg rijst de vraag of de in geding zijnde Roemeense wettelijke regeling, voor zover zij een beoordeling door een gezondheidswerker die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt en de daaropvolgende verwijzing door die gezondheidswerker voor een ziekenhuisopname vereist, het voor een Roemeense verzekerde moeilijker maakt om een beroep te doen op diensten in een andere lidstaat dan Roemenië.

69. Uit de bewoordingen van het verzoek om een prejudiciële beslissing blijkt dat de verwijzing voor een ziekenhuisopname die wordt vereist door artikel 3, lid 1, onder b), i), van de uitvoeringsbepalingen een document is dat bedoeld is om te bevestigen dat een medisch onderzoek is verricht door een gezondheidswerker die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt en die een bepaalde ziekenhuisbehandeling adviseert.

70. Om te beginnen blijkt namelijk uit artikel 3, lid 1, onder b), i), en artikel 3, lid 2, van de uitvoeringsbepalingen dat de verwijzing voor een ziekenhuisopname een van de medische documenten is die ertoe strekken te bewijzen dat de verzekerde onder meer medische prestaties heeft ontvangen. Voorts wijst de verwijzende rechter in het verzoek om een prejudiciële beslissing erop dat de verwijzing voor een ziekenhuisopname volgens verzoeker gelijkstaat met een bewijs van toelating van een verzekerde tot het stelsel van gezondheidszorg met het oog op het ondergaan van een ziekenhuisbehandeling.⁽³³⁾

71. Het criterium om in aanmerking te komen voor vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg, zoals bepaald in artikel 3, lid 1, onder b), i), van de uitvoeringsbepalingen is dus niet vergelijkbaar met het voorbeeld dat wordt aangehaald in artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24, dat de lidstaten in wezen toestaat de verplichting op te leggen om een huisarts te raadplegen alvorens een specialist te bezoeken of intramurale zorg te ontvangen, zoals blijkt uit de punten 50 en 52 van deze conclusie.

72. Ook al is de toegang tot gespecialiseerde of intramurale zorg vaak afhankelijk van het verkrijgen van een door de behandelende gezondheidswerker afgegeven verklaring van klinische noodzaak, in het onderhavige geval valt moeilijk in te zien hoe in de praktijk aan de door de betrokken nationale bepaling gestelde voorwaarde kan worden voldaan in het geval van grensoverschrijdende zorg. Uit de inlichtingen van de verwijzende rechter maak ik op dat, wanneer de intramurale zorg in een andere lidstaat dan de lidstaat van aansluiting wordt verleend, de ziekenhuisopname niet plaatsvindt in een ziekenhuisinstelling in de lidstaat van aansluiting, net zomin als een verwijzing door een gezondheidswerker in de lidstaat van aansluiting zou worden gebruikt voor een opname in de lidstaat van bestemming.

73. Deze omstandigheid leidt tot de vaststelling dat de betrokken nationale bepaling, voor zover zij een dubbele voorwaarde stelt, namelijk een beoordeling door een gezondheidswerker die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt en een verwijzing door deze gezondheidswerker voor een ziekenhuisopname, een belemmering vormt van het vrije verkeer van patiënten en diensten wat in een andere lidstaat verleende medische intramurale zorg betreft.

74. Voor zover volgens de in geding zijnde nationale bepaling elke verzekerde voor een ziekenhuisopname altijd een verwijzing nodig heeft van een gezondheidswerker die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt, ook al wordt een dergelijke verwijzing voor een ziekenhuisopname in het geval van een grensoverschrijdende ziekenhuisbehandeling normaal gesproken door de ziekenhuisinstelling in de lidstaat van bestemming opgesteld, ontneemt zij meer in het bijzonder de verzekerde die enkel beschikt over een verwijzing voor een ziekenhuisopname die is afgegeven in een andere lidstaat dan de lidstaat van aansluiting, de mogelijkheid om een dergelijke behandeling vergoed te krijgen, waardoor verzekerden die voor een dergelijke behandeling naar het buitenland willen reizen, worden benadeeld. In die omstandigheden kan de betrokken nationale regeling de uitoefening van het recht van vrij verkeer door de verzekerden bemoeilijken.

75. Derhalve vormt deze regeling, zelfs indien zij op identieke wijze wordt toegepast en dezelfde voorwaarden stelt aan de vergoeding van grensoverschrijdende en binnenlandse intramurale zorg, voor elke verzekerde een beperking van de uitoefening van zijn vrijheid van dienstverrichting.⁽³⁴⁾

76. Bijgevolg ben ik van mening dat de in artikel 3, lid 1, onder b), i), van de uitvoeringsbepalingen neergelegde dubbele voorwaarde verzekerden ervan weerhoudt zich te wenden tot zorgaanbieders die in andere lidstaten dan de lidstaat van aansluiting zijn gevestigd, en de uitoefening van de door artikel 56 VWEU gewaarborgde vrijheid van dienstverrichting minder aantrekkelijk maakt. Zij vormt dan ook een belemmering van het vrije verkeer van patiënten en diensten.

Rechtvaardiging van de belemmering van het vrije verkeer van patiënten en diensten

77. In casu heeft de Roemeense regering geen rechtvaardiging voor de toepasselijke Roemeense regeling aangevoerd. De verwijzende rechter betwijfelt echter of de betrokken nationale regeling in overeenstemming is met het nagestreefde doel, namelijk het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel, dan wel of de opgelegde voorwaarde evenredig is aan het nagestreefde doel.

78. Mijns inziens biedt de rechtspraak van het Hof met betrekking tot het systeem van voorafgaande toestemming en het vrij verrichten van medische diensten op basis van artikel 56 VWEU op dit gebied relevante richtsnoeren.

79. Het Hof heeft in het bijzonder geoordeeld dat het aantal ziekenhuizen, de geografische spreiding, de inrichting en de uitrusting ervan, of zelfs de aard van de medische diensten die zij kunnen aanbieden, moeten kunnen worden gepland en dat bij die planning in het algemeen diverse overwegingen een rol spelen. In de eerste plaats beoogt die planning dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. In de tweede plaats berust zij op het streven om de kosten te beheersen en verspilling van financiële en technische middelen en personeel zo veel mogelijk te vermijden. Een dergelijke verspilling moet des te meer worden vermeden daar het ziekenhuiswezen, zoals bekend, aanzienlijke kosten met zich meebrengt en aan toenemende behoeften moet voldoen, terwijl de financiële middelen die voor de gezondheidszorg beschikbaar zijn, ongeacht welke financieringswijze wordt toegepast, niet onbeperkt zijn.⁽³⁵⁾

80. Bijgevolg kan niet worden uitgesloten dat een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel een dwingende reden van algemeen belang vormt, waardoor een belemmering van de vrijheid van dienstverrichting gerechtvaardigd kan zijn.⁽³⁶⁾

81. Dienaangaande heeft het Hof reeds verklaard dat – gelet op het systeemverschil tussen het bij verordening nr. 883/2004 ingevoerde vergoedingssysteem en dat van richtlijn 2011/24 – anders dan in de door verordening nr. 883/2004 geregelde situaties, de lidstaat van aansluiting in het kader van richtlijn 2011/24 in beginsel niet zal worden blootgesteld aan een extra financiële last in het geval van grensoverschrijdende zorg.⁽³⁷⁾

82. Het Hof heeft aldus vastgesteld dat artikel 7, lid 4, eerste alinea, van richtlijn 2011/24, zoals in herinnering gebracht in punt 37 van deze conclusie, in tegenstelling tot artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 bepaalt dat kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg door de lidstaat van aansluiting worden terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting ten laste zou zijn genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend; het ten laste genomen bedrag is echter niet hoger dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg.⁽³⁸⁾

83. Aan de in artikel 7 van richtlijn 2011/24 bedoelde terugbetaling kan dus een dubbele beperking worden gesteld. Ten eerste wordt het bedrag van de terugbetaling berekend op basis van de tarieven die gelden voor de gezondheidszorg in de lidstaat van aansluiting. Ten tweede kan het bedrag van deze terugbetaling niet hoger zijn dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg ingeval de kosten van de in de ontvangende lidstaat verleende gezondheidszorg lager zijn dan de kosten van de gezondheidszorg die in de lidstaat van aansluiting wordt verleend.⁽³⁹⁾

84. Aangezien voor de terugbetaling van die gezondheidszorg krachtens richtlijn 2011/24 deze dubbele beperking geldt, is er voor het gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting geen sprake van een risico van extra kosten die verband houden met de tenlasteneming van grensoverschrijdende zorg zoals dat het geval kan zijn in het kader van het bij verordening nr. 883/2004 ingevoerde vergoedingssysteem. Het Hof heeft hieraan toegevoegd dat deze uitlegging bovendien steun vindt in overweging 29 van richtlijn 2011/24, waarin er uitdrukkelijk op wordt gewezen dat die tenlasteneming van kosten geen aanzienlijke gevolgen mag hebben voor de financiering van de nationale gezondheidszorgstelsels.⁽⁴⁰⁾

85. Uit het voorgaande volgt dat in omstandigheden als die van het hoofdgeding een dergelijke doelstelling in beginsel niet kan worden aangevoerd ter rechtvaardiging van de voorwaarde dat een medisch onderzoek moet worden verricht door een gezondheidswerker die medische diensten verleent binnen het Roemeense zorgverzekeringsstelsel met een daaropvolgende verwijzing voor een ziekenhuisopname krachtens artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24.

86. Voor het geval het Hof deze opvatting niet deelt, dienen de volgende korte opmerkingen te worden gemaakt over de evenredigheid van een stelsel dat de verplichting kent van een voorafgaand onderzoek en een verwijzing voor een ziekenhuisopname door een gezondheidswerker die onder het openbare socialezekerheidsstelsel van de lidstaat van aansluiting valt.

87. In casu lijken het automatische karakter van het door de betrokken nationale regeling vastgestelde criterium om voor vergoeding in aanmerking te komen en het absolute karakter van de criteria van de dubbele voorwaarde waaraan de vergoeding van grensoverschrijdende intramurale zorg is onderworpen mij niet passend voor het nagestreefde doel, aangezien minder beperkende maatregelen kunnen worden genomen die het vrije verkeer van patiënten en diensten meer eerbiedigen, zoals de invoering van een procedure die in voorkomend geval tot doel heeft gelijkwaardige medische verklaringen of verslagen te aanvaarden, vergezeld van een controle van de aannemelijkheid van de voorgestelde diagnose en behandeling. Een dergelijk vergoedingscriterium kan dus niet voldoen aan het evenredigheidsvereiste.

Conclusie

88. Gelet op een en ander geef ik het Hof in overweging om de eerste prejudiciële vraag van de Înaltă Curte de Casație și Justiție te beantwoorden als volgt:

„Artikel 56 VWEU en artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg
moeten aldus worden uitgelegd dat
zij zich verzetten tegen een regeling die de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg die de in de lidstaat van aansluiting verzekerde heeft gemaakt, automatisch afhankelijk stelt van een medisch onderzoek door een gezondheidswerker die medische diensten verleent binnen het openbare zorgverzekeringsstelsel van die staat en van de daaropvolgende verwijzing door die gezondheidswerker voor een ziekenhuisopname, zonder de mogelijkheid van overlegging van gelijkwaardige documenten van een gezondheidswerker die niet onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van die staat valt.”